Страбыкина Н.В.
Каталог файлов
| Главная » Файлы » Лекции |
Лекция "Периоперативный период"
| [ Скачать с сервера (50.2 Kb) ] | 18.01.2010, 11:53 |
| ПЕРИОПЕРТИВНЫЙ ПЕРИОД Периоперативный период это время, необходимое для подготовки больного к операции, выполнения операции, и реабилитации больного после операции. Исходя их этого, Периоперативный период делится на 3 этапа: 1. Предоперационный. 2. Интраоперационный. 3. Послеоперационный. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Началом предоперационного периода является усыновление показаний для проведения операции. Конец – момент доставки больного в оперблок. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА - необходимая часть любого хирургического вмешательства. Плановые операции должны быть выполнены при оптимальных условиях с полной физической и психологической подготовкой пациента, информированного не только о предстоящей операции, но и возможных осложнениях, прогнозе. Неотложные операции, с другой стороны, могут выполняться в менее идеальных условиях. Предоперационная подготовка пациента к плановой операции должна начинаться с профилактических мероприятий под руководством врача общей практики или семейного врача. АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП. Оценка состояния больного и подготовка к хирургическому вмешательству начинаются во время первого посещения врача поликлиники. Внушение больному врачом общей практики спокойствия и уверенности является началом психологической подготовки и обеспечивает ему неоценимую информацию, основанную на длительном наблюдении больного семейным врачом. К обязанностям семейного врача относится профилактика заболеваний органов дыхания, полости рта, предупреждение об ограничении курения; назначение при необходимости специальной диеты; предупреждение о возможном переливании препаратов крови, советы по использованию мочеприемника и подкладного судна. Кроме этого, семейный врач должен передать хирургу информацию о непереносимости пациентом лекарств, а также данные собственных наблюдений и исследований, касающихся операционного риска. К ним относятся недиагностированные состояния типа гипертензии или сахарного диабета, которые могут быть выявлены и корригированы заранее. ОЦЕНКА РИСКА МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. Любое сопутствующее заболевание, которое увеличивает риск анестезии, может быть выявлено при опросе и обследовании пациента. Особое внимание следует уделить обследованию сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Так, у тех пациентов, которые недавно (1-2 месяца назад) перенесли инфаркт миокарда, операция должна быть отсрочена; риск реинфаркта удваивается, если операция выполняется в первые 4-6 недель, но заметно снижается в течение следующих 6-12 месяцев. Отмечается использование больным различных препаратов: уделяется особое внимание стероидам, инсулину, антикоагулянтам, антибиотикам, психотропным препаратам и лекарствам, используемым для лечения сердечной недостаточности и гипертензии. Женщин детородного возраста опрашивают, не принимают ли они оральные контрацептивы, так как эстрогенсодержащий оральный контрацептив перед выполнением любых вмешательств должен быть отменен не менее чем за 4 недели перед большой плановой операцией и всеми операциями на нижних конечностях с целью снижения риска тромбоэмболии. При склонности к тромбофлебитам или наличии их в анамнезе проводится профилактика подкожным введением гепарина или пероральным приемом аспирина, если предложенная операция большая по объему. У беременных женщин из-за риска выкидыша и действия потенциально тератогенных препаратов крайне редко прибегают к плановым операциям. АЛЛЕРГИИ И ГИПЕРСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ. У каждого пациента при сборе анамнеза тщательно выясняются все предыдущие операции, наркозы, и особенно те случаи, когда после предыдущей операции или анестезии возникали какие-либо осложнения. Факт наличия в анамнезе необъясненной желтухи после назначения летучих анестетиков, фторотана или длительного прекращения дыхания после использования мышечных релаксантов может существенно повлиять на выбор метода анестезии. Так, нецелесообразно, чтобы фторотановый наркоз был дан дважды пациенту в течение 3 месяцев, если нет специфического показания для его использования. Описания предыдущих сеансов анестезии должны тщательно анализироваться. АЛКОГОЛЬ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКАМИ (другими препаратами). Если пациент злоупотребляет алкоголем или психотропными препаратами, то это должно быть зарегистрировано, поскольку это может вызвать толерантность к обезболивающим лекарствам, создать трудности при введении в наркоз и поддержании анестезии или вызвать синдром отмены после операции. КУРЕНИЕ. Всем пациентам необходимо рекомендовать прекращение курения сразу же после принятия решения об операции. Чем длиннее интервал между прекращением курения и операцией, тем ниже риск послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Общее состояние пациента, его вес и рост обычно регистрируются при первичном обращении пациента к врачу. Это необходимо и в связи с тем, что доза некоторых препаратов (например, некоторых цитотоксичных агентов) определяется площадью поверхности тела точнее, чем весом. Истощенные со сниженным питанием больные плохо переносят операцию. В такой ситуации может рассматриваться вопрос о назначении дополнительного поддерживающего питания, в том числе и с назначением медикаментов. Алиментарное питание всегда предпочтительнее парентерального. Состояние питания, кроме веса, оценивается определением альбуминов сыворотки крови. При чрезмерно повышенном питании у тучных пациентов также может быть немало проблем (пункция вены и введение венозного катетера могут быть затруднены, ориентиры нечеткие, хирургические манипуляции утомительны) из-за часто возникающих послеоперационных дыхательных расстройств, высокого риска тромбоэмболии, раневой инфекции и расхождения швов. Несрочные операции в таких случаях целесообразно отложить до тех пор, пока не будет достигнуто существенного уменьшения веса. Из лабораторных исследований оцениваются анализы крови и мочи. Коагулограмма анализируется в тех случаях, когда в анамнезе имеется нарушение свертываемости или наблюдалось чрезмерное кровотечение при предыдущей операции; пациент получал цитостатическую терапию или препараты, воздействующие на свертываемость; имеется острое или хроническое заболевание печени; имеются геморрагическая сыпь или спонтанные кровоизлияния. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Система органов дыхания подлежит тщательному исследованию у каждого пациента. Рентгеноскопия грудной клетки обычно выполняется всем пациентам старше 45 лет, а также тем из них, кто подвергается хирургическому вмешательству на органах брюшной полости. Это служит скрининговым исследованием для выявления заболеваний легкого и как контроль состояния воздухоносных путей и ткани легкого. Пациента нужно попросить покашлять, чтобы определить характер кашля. Если имеется продуктивный кашель, мокрота посылается для бактериологического исследования. Пациента просят прекратить курение. Операция на органах грудной клетки или брюшной полости без проведения специального лечения (проведения физиотерапевтического лечения, применения отхаркивающих средств и бронхолитических препаратов) в таких случаях может вызвать угрожающую жизни гипоксемию. Пациенты с тяжелым хроническим бронхитом могут также иметь накопление СО2 в крови. Такие больные формируют группу высокого риска. Вероятнее всего, такие пациенты будут нуждаться в продолжительной искусственной вентиляции легких после операции. Поскольку эти больные не всегда имеют благоприятный прогноз для жизни, хирургические вмешательства у них выполняются только по жизненным показаниям. Грубым, но полезным в контроле состояния дыхательной системы может служить следующий тест: необходимо попросить, чтобы пациент загасил горящую спичку, расположенную на расстоянии 25 см от рта, выдыхая воздух открытым ртом (не со сжатыми губами, как при гашении свечи). Здоровый человек достигает достаточной силы выдоха, чтобы загасить пламя; страдающий хроническим заболеванием легких - не достигает. Пациенты, страдающие хроническим заболеванием легких, выделяющие гнойную мокроту, должны иметь возможность откашливать секрет, что предотвращает у них развитие блокады дыхательных путей и коллапса альвеол. Назначается ежедневная физиотерапия, улучшающая дренаж легкого. Обычно назначаются антибиотики. Здоровые пациенты с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) верхних дыхательных путей также не должны подвергаться плановой общей анестезии и операциям, так как применение препаратов, угнетающих клеточный обмен, будет способствовать распространению инфекции в дистальное бронхиальное дерево с развитием в последующем бронхопневмонии. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Сердечно-сосудистая система исследуется тщательно. Уделяется особое внимание контролю артериального давления, частоте пульса, его ритму и любому признаку право- или левожелудочковой сердечной недостаточности. Основное требование - адекватный приток оксигенированной крови к жизненным органам: мозгу, сердцу, печени и почкам. К факторам, которые снижают перфузию, относят уменьшение сердечного выброса (патология миокарда, уменьшение коронарной перфузии или неэффективный сердечный ритм) и ухудшение кровоснабжения органов при патологии сосудов большого круга кровообращения (стенозы и окклюзии атеросклеротического генеза). Пациенты с сердечной недостаточностью должны быть тщательно обследованы с целью назначения или изменения лечения таким образом, чтобы их сердечно-сосудистая система находилась в оптимальных условиях во время операции. Препараты, используемые для лечения сердечной недостаточности, аритмии и гипертензии, обычно применяются на протяжении всего предоперационного периода. Если артериальная гипертензия выявлена впервые в период дооперационного обследования, то артериальное давление необходимо измерять в течение 24 часов каждые 4 часа. Если гипертензия сохраняется, это - показание для того, чтобы отложить операцию, пока причина гипертензии не будет установлена. Больному должно быть назначено лечение под наблюдением терапевта. В очень срочных случаях целесообразна консультация кардиолога с целью быстрой нормализации артериального давления с помощью комбинаций различных гипотензивных средств. Операция у пациентов с некорригированной гипертензией увеличивает риск инсульта или инфаркта (при ишемии миокарда анестезия увеличивает потребление миокардом кислорода, уменьшает коронарный приток крови, или то и другое). Препараты или методы, которые учащают сердечный ритм (и, таким образом, уменьшают время заполнения коронарных артерий), повышают внутрижелудочковое и диастолическое давление, должны использоваться с большой осторожностью. Этими свойствами обладают многие обезболивающие препараты. Особая осторожность необходима у пациентов с "фиксированным” сердечным выбросом (тяжелый аортальный стеноз или тампонада сердца), так как даже небольшие изменения гемодинамики, вызванные анестезией или кровопотерей, могут привести к острой сердечной недостаточности или инфаркту миокарда вследствие снижения коронарной перфузии. При выявлении сердечной аритмии перед операцией предоперационная подготовка должна быть обсуждена с кардиологом. В некоторых случаях проблема не столь сложна (например, желудочковая экстрасистолия может быть спровоцирована внезапным прекращением курения у злостных курильщиков), в то время как у других пациентов это имеет серьезное значение. Аритмия может свидетельствовать о том, что имеется область ишемии миокарда, а также являться следствием метаболических нарушений или приема лекарств. Пациенты с сердечной блокадой могут нуждаться в установке временного водителя ритма. Пациенты с клапанным пороком, дефектом перегородки или протезированным клапаном должны получать антибиотики перед выполнением любого хирургического вмешательства или диагностических процедур, чтобы предотвратить возникновение подострого бактериального эндокардита. Важно обратить внимание, что термин "процедуры” включает и такие исследования, как эндоскопия желудочно-кишечного тракта, дыхательной и мочеполовой системы. Рекомендуется введение антибиотиков внутримышечно до начала процедуры и через 5-6 часов после ее окончания (амоксициллин, клафоран). Пациенты из группы особого риска, особенно те, кто имел в анамнезе эндокардит или у кого установлен клапанный протез, должны получать гентамицин (120 мг в/м до индукции) в дополнение к основному антибиотику. Пациенты с аллергией на пенициллины могут получать ванкомицин (1 г внутривенно в течение 60 минут) с гентамицином. ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ. Все пациенты с желтухой и заболеванием печени, гепато-, спленомегалией в анамнезе или злоупотребляющие алкоголем должны пройти обследование на функцию печени, гепатит B, им должна быть выполнена коагулография. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Послеоперационная задержка мочи может ожидаться у мужчин с гиперплазией предстательной железы. У всех пожилых мужчин размер железы должен быть определен при пальцевом ректальном исследовании. Предоперационное исследование выполняется при подозрении на хроническую задержку мочи, то есть в ситуациях, когда пациент жалуется на неполное опорожнение мочевого пузыря. Концентрация креатинина и мочевины плазмы - важный, но не столь чувствительный показатель функции почек. Подозрение на их заболевание требует более чувствительных тестов, например, клиренса креатинина. Анализ мочи должен всегда проверяться перед операцией посредством индикации на сахар, кетоны, билирубин, уробилиноген и эритроциты. Микроскопическое исследование и посев мочи показаны, если подозревается инфекция мочеполового тракта или обнаружена гематурия. СПИД и ВИЧ-инфекция. Пациентам, страдающим синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство. У них могут быть различные степени органной недостаточности, которая может влиять на проведение анестезии и заживление ран. ВИЧ-инфицированные (позитивные) пациенты ставят под угрозу инфицирования хирургов и другой персонал, если кровь или тканевые жидкости (слюна) входят в контакт с нарушенным кожным покровом персонала. Случайный прокол иглой пальца или руки или повреждение, причиненное зубами пациента во время исследования полости рта, являются потенциальными источниками инфекции. Желательным для персонала является соблюдение мер предосторожности (например, ношение двойных перчаток, двойных халатов и защитных очков) в течение операции и процедур (типа перевязки раны у ВИЧ-положительных пациентов). В связи с этим до настоящего времени имеют место дебаты относительно того, должно ли состояние ВИЧ-антител проверяться у всех больных, подвергающихся хирургическому вмешательству, или выборочно, с согласия пациента или без такового. Большинство специалистов предпочитает проведение таких исследований выборочно, только после получения согласия пациента, и когда можно оказать поддержку и дать ему рекомендации в случае, если тест оказывается положительным. Тестирование без согласия пациента в настоящее время расценивается как нарушение прав личности (в юридической терминологии). Это относится в равной степени и к тем, кого ранее называли декретированным контингентом (беременные, заключенные, прибывшие из-за рубежа и пр.). КОНСУЛЬТАЦИЯ ХИРУРГА. НАПРАВЛЕНИЕ В СТАЦИОНАР Основная задача консультирующего хирурга состоит в установлении наиболее вероятного диагноза, основанного на данных анамнеза, осмотре и результатах дополнительных исследований. Многие лабораторные и инструментальные исследования могут быть выполнены на амбулаторном этапе, но некоторые требуют направления в больницу. Решение рекомендовать больному операцию принимается, как только подтверждается диагноз, оценен риск самой операции и сеанса анестезии, рассмотрены преимущества и недостатки других методов лечения. Пациент из беседы со специалистом должен понять характер своей болезни, значение предлагаемого метода хирургического лечения и прогноз. Если больной не желает или не способен постигать или обсуждать вопросы, касающиеся операции, необходимо подключить к обсуждению его близких родственников. Должны быть также обсуждены возможные послеоперационные осложнения и влияние предстоящей операции, ее результатов на качество жизни пациента, как и возможный смертельный исход. Таким образом, вероятность инвалидности (например, при ампутации конечности или энтеростомии) должна быть обсуждена с пациентом и его родственниками с самого начала. Хирург должен предупредить пациента о предполагаемой продолжительности пребывания в больнице, ориентировочных сроках выздоровления и времени освобождения от профессиональных нагрузок или домашнего режима работы. Дата госпитализации в стационар должна быть согласована или по крайней мере известна пациенту. ПОСТУПЛЕНИЕ В СТАЦИОНАР. Все больницы имеют приемные отделения, где основная информация (фамилия, имя, отчество; возраст; адреса больного и его ближайших родственников, фамилия направившего или семейного врача) регистрируются в истории болезни пациента. Пациенту или объясняют правила поведения в больнице, или он обеспечивается специальной памяткой. По прибытии в палату хирургического отделения лечащий хирург собирает и записывает анамнез и знакомится с результатами полного физикального исследования по амбулаторной карте. Лечащий врач проверяет и дополнительно оценивает результаты дооперационных исследований и при необходимости назначает дополнительное обследование. В его обязанности входит и информирование пациента о характере и значении операции, которая предложена больному. При необходимости в присутствии лечащего врача больным заполняется письменная форма согласия на операцию. В случаях отсутствия или спутанного сознания больного о характере, значении и возможных исходах предстоящей операции ставятся в известность его ближайшие родственники, и от них также получают письменное согласие на операцию. Некоторые вмешательства (например, операция, заканчивающаяся наложением противоестественного заднего прохода) требуют дополнительного обсуждения (с пациентом и его родственниками) возможных временных ограничений социальной активности больного или полной его инвалидизации. Лечащему врачу необходимо принять меры, чтобы ближайшие родственники больного были полностью информированы относительно диагноза и понимали характер предстоящей операции, которую ему нужно выполнить, и ее возможный результат. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В день перед операцией хирург посещает пациента, подтверждает показания к операции либо ставит его в известность об изменениях, если таковые имеются. Накануне операции пациента посещает анестезиолог. В случае односторонних поражений, например при наличии у больного грыжи, варикозных вен, сторона операции отмечается несмываемым маркером. По завершении обследования пациента лечащий врач пишет предоперационный эпикриз, где отражает обоснование клинического диагноза, результаты основных исследований, показания и противопоказания к операции. Отражаются и проблемы, которые могут появиться в ходе выполнения операции или после ее завершения, необходимость интраоперационного рентгенологического или другого исследования (например, операционной холангиографии). Заявка направляется в радиорентгенологический кабинет. Аналогично, в патологоанатомическую или гистологическую лабораторию сообщается о возможности срочного выполнения гистологического исследования материала, удаленного при операции (например, исследование замороженных срезов биопсийного материала). Хирург должен удостовериться в том, что имеется достаточный запас совместимой крови или ее заменителей, других необходимых в послеоперационном периоде лекарств. Пациента обычно знакомят с планом процедур, которые будут предприняты до введения его в наркоз, и предупреждают о том, где он может оказаться по завершении операции и пробуждении после наркоза, то есть в общей палате или палате интенсивной терапии. Пациента обычно ставят в известность о необходимости применения в раннем послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, он должен быть готов к необходимости применения внутривенных систем (или катетеризации центральной вены), желудочного или интестинального зонда, мочевого катетера, мониторного оборудования. ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СРЕДНЕГО ЗВЕНА. Медперсонал данного звена в период подготовки к предстоящей операции ответственен за удаление и сохранение зубных протезов, колец и других драгоценностей, выполнение премедикации и указание времени ее выполнения в истории болезни, контроль диуреза. Чтобы уменьшить риск аспирации рвотными массами во время анестезии, пациенты обычно накануне дня операции получают легкий ужин и не получают никакой пищи или жидкости уже после 23.00 часов в день перед операцией. Если возможно, вечером накануне или рано утром перед операцией больной принимает душ. Особо следует остановиться на вопросе о подготовке операционного поля. Дежурная медсестра обычно ответственна за мытье и бритье места операции. Брить лучше всего перед самой операцией, и лучше даже после введения больного в наркоз. И чем меньше времени пройдет между бритьем и выполнением разреза, тем меньше вероятность, что полученные во время бритья ссадины станут источником инфекции. Это особенно важно для тех пациентов, которым будет произведено внедрение в ткани инородного материала (металлический штифт, сосудистый протез и др.), так как бритье накануне вечером увеличивает риск инфицирования кожи. Пациентов не надо брить от "соска до колена” и полное бритье передней брюшной стенки, лона редко когда требуется, даже для выполнения операций на промежности. Тем более, что в последнее время с целью отграничения кожного покрова от раневой поверхности успешно применяется клеящаяся стерильная пленка. АЛГОРИТМ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНОГО К ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ НАКАНУНЕ ОПЕРАЦИИ, ВЕЧЕРОМ: 1. Легкий ужин ( чай с сухим печеньем или сухарем). 2. Очистительная клизма. 3. Душ или ванна, смена нательного и постельного белья. 4. Вечерняя премедикация по назначению анестезиолога. УРОМ В ДЕНЬ ОПЕРАЦИИ: 5. Очистительная клизма, подмывание после нее. 6. Бритье оперполя. 7. Премедикация перед операцией по команде из операционной, перед премедикацией обязательно сводить больного в туалет помочиться. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ: 1. Частичная санобработка в приемном покое. 2. Бритье оперполя. 3. При необходимости эвакуация содержимого желудка, если больной 2-3 часа назад плотно поел. КЛИЗМА НЕ ВЫПОЛНЯЕТСЯ! 4. Премедикация перед операцией. Доставка больного в операционную осуществляется на каталке отделения до дверей оперблока, затем больного необходимо переложить на каталку оперблока и доставить к операционному столу. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. Все, что происходит в операционной, называется интраоперационным периодом. После укладывания больного на операционный стол, его обязательно фиксируют, отводят и фиксируют руку для выполнения венозного доступа. Далее каждая бригада выполняет свой раздел работы. Анестезиологическая бригада готовит больного к наркозу и проводит его, осуществляя постоянный контроль работы жизненно-важных функций организма, поддерживает его гомеостаз. Операционная бригада выполняет подготовку к операции и саму операцию. Главной задачей операционной медсестры является контроль соблюдения асептики и помощь хирургу при выполнении операции, для чего она должна знать все ее этапы. Окончанием этого периода является наложение последнего шва на кожу. Анестезиологическая бригада проводит декураризацию, экстубацию и транспортировку больного из операционной. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ После выполнения операции и до восстановления трудоспособности больного различают три периода наблюдения за пациентом. После короткого периода непосредственного послеоперационного наблюдения анестезиологом в восстановительной палате с целью обеспечения полного возврата сознания, нормализации дыхания, артериального давления, пульса, а также, если нет показаний для передачи его в отделение интенсивной терапии, пациента возвращают в общую палату. После выписки из хирургического отделения пациент все еще может нуждаться в наблюдении и восстановительном лечении хирурга. Это обеспечивается периодом амбулаторного лечения в поликлинике, санатории или программой постепенного восстановления активности в реабилитационном центре. Угрожающие жизни осложнения, которые могут возникать в восстановительной палате: обструкция дыхательных путей, инфаркт миокарда, остановка сердца, кровотечение и дыхательная недостаточность. Эти осложнения могут возникнуть также и после перевода больного в общую палату. Однако при возникновении эти проблемы уже не угрожают жизни пациента и могут быть специфическими для выполненной операции. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД Распознавание и лечение основных угрожающих жизни осложнений, которые могут возникать в этот период, являются функциональной обязанностью врача отделения интенсивной терапии совместно с хирургом. ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Дыхательные пути всегда должны сохраняться свободными и чистыми. Главные причины обструкции следующие. 1. Западение языка может происходить в бессознательном состоянии больного после завершения сеанса общей анестезии. Потеря тонуса мускулатуры приводит к западению языка к задней стенке глотки и может усугубляться спазмом жевательных мышц во время выхода из бессознательного состояния. Осложняющим фактором проведения различных манипуляций анестезии могут быть травма языка или мягких тканей рта или глотки. 2. Инородные тела, типа зубных протезов и сломанных зубов, секретов и крови, содержимого желудка или кишечника, - частые источники обструкции дыхательных путей. Перед операцией должны удаляться зубные протезы и приниматься меры предосторожности для предотвращения аспирации желудочным содержимым. 3. Ларингоспазм может происходить при легкой степени потери сознания и усугубляться при недостаточной анестезии. 4. Отек гортани может наблюдаться у маленьких детей после травматичной попытки интубации или при инфекции (эпиглоссит). 5. Компрессия трахеи может наблюдаться при операции на шее, и особенно опасна при кровоизлиянии после тиреоидэктомии или реконструкции сосудов. 6. Обструкция бронхов и бронхоспазм могут происходить из-за попадания инородного тела или аспирации раздражающим веществом; это может быть аллергической реакцией на медикаменты или осложнением астмы. Внимание медработников должно быть направлено на определение и устранение причины обструкции дыхательных путей как вопроса крайней срочности. При хорошей проходимости воздушных путей гипоксия может быть обусловлена поствентиляционными осложнениями с несоответствием между вентиляцией и перфузией. С этим обычно хорошо справляются анестезиологи, вентилируя легкие газовой смесью с повышенным содержанием кислорода. Проводится газовый анализ крови. ИШЕМИЯ МИОКАРДА. Послеоперационная сердечная недостаточность может нарастать в раннем периоде, особенно у больных, имеющих в анамнезе предшествующие заболевания сердца, ишемию миокарда. Пациенты с ишемией могут жаловаться на сжимающую боль за грудиной. В периоде восстановления сознания единственным симптомом может быть гипотония. Если подозревается ишемия, немедленно выполняется ЭКГ и предпринимаются меры для постоянного наблюдения за сердечной деятельностью (кардиомониторинг). ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Дыхательная недостаточность определяется как неспособность поддерживать нормальные парциальные давления кислорода и углекислого газа (PO2 и PCO2) в артериальной крови. Определение газового состава крови - ключ к ее раннему распознаванию и должно проводиться в динамике у пациентов с предшествующими респираторными заболеваниями. Тяжелая гипоксемия клинически проявляется цианозом кожи и слизистых, при самостоятельном дыхании - выраженной одышкой. ДРУГИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ. Для специфических групп больных необходимо предусматривать тщательный текущий контроль, например, подвергающихся таким операциям как тиреоидэктомия, адреналэктомия, а также другим вмешательствам на фоне сахарного диабета, требующим заместительной терапии и тщательного наблюдения за давлением крови и электролитов плазмы. Пациенты, перенесшие операции на шее, должны наблюдаться на предмет накопления крови в ране (гематомы), которая может вызвать быстро развивающуюся асфиксию; больные, подвергающиеся операции на органах грудной клетки, крупных сосудах, на открытом сердце, требуют продолжительного сердечно-сосудистого мониторинга. ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПРЕСТАРЕЛЫХ. Престарелые люди требуют особого внимания и ухода. Реакция на патологический процесс у них замедлена и менее выраженная, устойчивость к лекарствам обычно снижена. У пожилых значительно снижено ощущение боли и потому возникающие осложнения могут протекать бессимптомно. Поэтому необходимо внимательно прислушиваться к тому, как престарелый пациент сам оценивает развитие своей болезни, и в связи с этим изменять лечение и режим. Престарелый пациент редко аггравирует и порой лучше, чем врач, знает, какие лечебные мероприятия для него эффективнее. Обычно у больных преклонного возраста желудочный зонд, дренажи, лишающие их подвижности, удаляют как можно раньше; сводят к минимуму внутривенные вливания. Их рано поднимают с постели после операций на органах брюшной полости, нижних конечностях, что является профилактикой многих осложнений. Эти больные ждут от хирурга "разумного подхода к их особым потребностям”. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ В ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАЛАТЕ ОБЩИЙ УХОД. После возвращения в палату регулярно, практически ежечасно или раз в 2 часа, производится контроль пульса, артериального давления крови и частоты дыхания. Пациентам, которым выполнены сложные операции на желудке или кишечнике, показан почасовой контроль отделяемого по назогастральному зонду, диуреза и отделяемого из раны. Наблюдение осуществляется медицинской сестрой под контролем лечащего врача или дежурного хирурга (при необходимости и других консультантов). Постоянное врачебное наблюдение снимается, когда состояние пациента стабилизируется. В большинстве лечебных учреждений осмотр больных медицинским персоналом с целью констатации его состояния, самочувствия и динамики показателей основных жизненных функций осуществляется утром и вечером. Внезапно появившееся беспокойство, дезориентация, неадекватное поведение или внешний вид - часто самые ранние проявления осложнений. В этих случаях обращают внимание на состояние общей гемодинамики и дыхания, пульс, температуру и артериальное давление крови. Все данные контролируются и заносятся в историю болезни. Вопрос о необходимости сохранения зондов, катетеров решается на основании контроля за функцией почек и кишечника, полноценностью экскурсии грудной клетки и эффективностью кашля. Тщательно исследуется грудная клетка, осматривается мокрота. Нижние конечности осматриваются на предмет появления отека, болезненности икроножных мышц, изменения цвета кожи. У пациентов, получающих внутривенно жидкости, контролируется жидкостное равновесие. Ежедневно измеряются электролиты плазмы. Внутривенные вливания прекращаются, как только пациент начинает пить жидкости самостоятельно. Несколько дней голодания в первые дни после операции не могут принести большого вреда, но энтеральное (зондовое) или парентеральное питание является всегда необходимым, если голодание продолжается более суток. Для некоторых пациентов мучительной и гнетущей проблемой после операции может быть бессонница, и поэтому важно распознавать и вовремя лечить таких больных (включая соблюдение тишины, уход и режим общения с персоналом и родственниками). УХОД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Передняя брюшная стенка и живот исследуются ежедневно для выявления чрезмерного вздутия, напряжения мышц, болезненности, состояния раны - подтекания из раны или места, где стоит дренаж. Основные виды осложнений у этой группы больных: медленное восстановление перистальтики кишечника, несостоятельность анастомоза, кровотечение или формирование абсцесса. Возвращение кишечных шумов, самостоятельное отхождение газов и появление стула свидетельствует о восстановлении перистальтики. Если по окончании вмешательства был поставлен назогастральный зонд, то он держится открытым постоянно (что облегчает отхождение газов) и позволяет дополнительно дренировать кишечник. Пассивный дренаж может дополняться непрерывной или периодической эвакуацией содержимого. Кроме этого активизирует перистальтику введение прозерина, стимуляция кишечника с помощью физиоаппарта. УХОД ЗА РАНОЙ. Частые перевязки не всегда необходимы в лечении операционных ран; после плановых операций при отсутствии выраженных болей в области раны, нормальной температуре у пациента рана может осматриваться через 1-2 суток, но она должна быть осмотрена ежедневно при выявлении даже небольших признаков инфицирования: гиперемии, отечности, усилении болей. Дренирование раны выполняется с целью предупреждения скопления жидкости или крови и позволяет контролировать любое отделяемое - при несостоятельности анастомоза, скоплении лимфы или крови. Многие хирурги в последние годы предпочитают использовать закрытые дренажные вакуум-системы с небольшой силой аспирации (например, гофрированные вакуум-дренажи, выпускаемые отечественной промышленностью) после операций на сосудах. Обычно дренаж удаляется, когда количество жидкости, получаемой ежедневно, снижается до нескольких миллилитров. Кожные швы традиционно не снимают до того момента, пока рана не заживет полностью. Сроки заживления ран зависят от многих факторов. Так, целесообразно раннее удаление швов или скобок на шее или на лице (3-4 сутки) для предотвращения образования неприглядного рубца. Затем на место швов могут быть наклеены липкие полоски (например, лейкопластыря) для предотвращения расхождения и лучшего заживления. На открытых участках кожи (лицо, шея, верхние и нижние конечности) более предпочтительными являются субэпидермальные швы, наложенные абсорбирующими или неабсорбирующими синтетическими нитями. Если же рана инфицируется, то может потребоваться снятие одного или более швов досрочно, края раны разводятся, выполняется дренирование. Расхождение краев ран брюшной стенки наблюдается редко и преимущественно у больных, перенесших операции по поводу злокачественной опухоли. Этому способствуют и такие факторы, как гипопротеинемия, рвота, длительный парез кишечника и вздутие живота, инфекция области раны, а также легочные осложнения. Для расхождения краев характерно внезапное выделение из раны большого количества серозной жидкости. При осмотре раны выявляется эвисцерация с выступающей петлей кишечника или фрагмента сальника. В этих случаях в условиях операционной вправляют внутренние органы и рану закрывают сквозными узловыми швами. ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА Внутривенное введение раздражающих препаратов или растворов может вызывать образование кровоподтека, гематомы, флебита или венозного тромбоза. Внутривенные катетеры, которые устанавливаются в крупные вены, должны быть надежно герметизированы с целью предотвращения воздушной эмболии. Артериальные катетеры или случайные проколы артерии иглой - наиболее частая причина их повреждения. Это может привести к артериальной окклюзии и даже к гангрене, так как чаще всего повреждение диагностируется с опозданием. Парез нерва может быть вызван растяжением или сдавлением магистрального нервного ствола или внесосудистым введением раздражающего раствора. Наиболее часто повреждаемыми нервами являются локтевой нерв в области локтевой ямки, лучевой нерв на плече и плечевое сплетение в надключичной области. Развитие пареза нервов может наблюдаться при неудобном положении пациента на операционном столе - длительном сдавлении конечности или локальной ее компрессии в положении пациента на боку или на животе. Соблюдение мер предосторожности предотвращает парезы нервов конечностей в раннем послеоперационном периоде. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. В раннем послеоперационном периоде острая сердечная недостаточность является наиболее частым осложнением. У пациентов с ИБС или клапанными пороками, аритмией после большого хирургического вмешательства могут наблюдаться явления сердечной недостаточности. Причиной ее нарастания могут быть чрезмерные по объему внутривенные вливания жидкости в раннем послеоперационном периоде, которых можно избежать проведением мониторирования центрального венозного давления. Лечение сердечной недостаточности состоит в отказе от дальнейшей жидкостной перегрузки, назначении диуретиков и сердечных препаратов. Как только у больного восстанавливается полностью сознание после анестезии, основными проблемами со стороны органов дыхания могут быть коллапс легкого и легочная инфекция. Потенцирующими факторами их развития могут быть уменьшение подвижности диафрагмы, общая заторможенность, растяжение брюшной стенки и боль в области раны. Возникновение осложнений предотвращается объяснением пациенту необходимости поворачиваться в постели, глубоко дышать и откашливаться. Большое значение придается физиотерапевтическим процедурам, кашлю и глубокому дыханию с одновременным назначением небольших доз анальгетиков. При этом брюшная стенка в области раны должна придерживаться руками или с помощью временного бандажа. Бронхоспазм купируется ингаляцией бронхолитических препаратов, а гипоксия лечится дачей кислорода через маску или носовые трубки. Антибактериальная терапия назначается после направления мокроты на бактериологическое исследование. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Острая почечная недостаточность после хирургических вмешательств может быть результатом длительной гипоперфузии почек, которая может развиться в результате при гиповолемии, сепсисе или переливании несовместимой крови. Пациенты с предшествующими почечными заболеваниями и желтухой особенно восприимчивы к состоянию ишемии почек и более склонны к развитию острой почечной недостаточности. Это грозное осложнение можно предотвратить адекватным возмещением жидкости до, в течение и после операции и поддержкой диуреза на уровне 40 мл/час или более. Важность контроля почасового диуреза обуславливает необходимость катетеризации мочевого пузыря всем больным, кому выполняются большие операции, а также тем, кто подвержен риску развития почечной недостаточности. Раннее распознавание и лечение бактериальной и грибковой инфекций также важны в предотвращении почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность характеризуется олигурией в сочетании с низким удельным весом мочи (менее 1010). Олигурия в сочетании с повышенной концентрацией мочи предполагает то, что почка функционирует, но кровоснабжение ее неадекватно. Это является показанием к введению большего количества жидкости. Быстрое вливание физиологического раствора увеличивает выделение мочи у таких пациентов, а тщательное обследование позволяет исключить причину гиповолемии (например, кровотечение). Если олигурия сочетается с гипостенурией, у больного нет признаков гипогидратации и стабильны показатели центральной гемодинамики, ему вводится около 1 литра физиологического раствора NaCl. Если в этом случае не наблюдается увеличения диуреза, внутривенно вводится 20-40 мг фуросемида. В случае неэффективности мочегонных средств лечение почечной недостаточности назначается в соответствии с предположением о развитии острого тубулярного некроза. Ишемические повреждения почек обычно обратимы, а основные принципы лечения заключаются в возмещении определяемых потерь жидкости с добавлением 600-1000 мл жидкости в сутки на неучтенные потери; ограничении потребления белков (менее чем 20 г/сутки), предотвращении гиперкалиемии и ацидоза. В случае, если консервативные меры не будут иметь эффекта, для предотвращения быстрого нарастания в крови концентрации мочевины и калия используется гемодиализ. ОСТРЫЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН (ТГВ). Меры, направленные на предотвращение ТГВ, включают использование дозированной компрессии нижних конечностей с помощью чулок или эластических бинтов и введение низких доз гепарина подкожно (5000 единиц каждые 12 часов). Многие хирурги используют низкие дозы гепарина у всех пациентов старше 40 лет, пожилых и страдающих ожирением, которым выполняется оперативное вмешательство с использованием общего обезболивания. Раннее вставание не всегда предупреждает это опасное осложнение. ТГВ в положении больного лежа часто протекает бессимптомно, но может проявляться болезненностью при пальпации икроножных мышц и отеком ноги, появлением синюшной или мраморной окраски кожи. Для подтверждения наличия и определения степени и протяженности тромбоза используется двухсторонняя восходящая флебография. При тромбозе, ограниченном венами голени, риск возникновения эмболии невысок. Лечение заключается в применении эластического бинтования, дозированной физической активности и приеме аспирина в дозе около 50-60 мг в сутки; если пациент длительное время неподвижен, применяется общая гепаринизация под контролем свертываемости крови. Глубокий илеофеморальный флеботромбоз несет значительный риск эмболии, особенно, когда тромб не окклюзирует вену. Пациент при этом должен получать антикоагулянтную терапию и строго соблюдать постельный режим в течение 48-72 часов при небольшом поднятии ножного конца кровати. В последующем проводятся эластическая компрессия обеих нижних конечностей и расширение режима (лечебная физкультура, легкая ходьба). Если имеется подозрение на ТЭЛА (боли в грудной клетке, одышка, подъем температуры, возможно кровохарканье) или на флебограмме виден конец неокклюзирующего тромба ("флоттирующий” тромб), устанавливается фильтр в нижней полой вене. Антикоагулянтная терапия начинается с внутривенного введения гепарина (5000 единиц) с последующим внутривенным введением через каждые 4 часа 3000-4000 единиц. Доза при этом регулируется таким образом, чтобы поддерживать время свертывания крови в 2-3 раза выше нормального значения. Гепаринизация обычно продолжается в течение 7-10 дней, а затем постепенно заменяется пероральным приемом антикоагулянтов длительного действия (фенилин, дикумарин) в такой дозе, чтобы содержание протромбина поддерживалось на уровне 50-60%. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА). Массивная тромбоэмболия легочной артерии с жестокой болью в груди, бледностью и шоком может потребовать проведения неотложной реанимации, гепаринизации и срочной легочной ангиографии. Если ангиография подтверждает наличие эмболии, при извлечении катетера может быть произведено отсасывание тромба из легочной артерии. Альтернативным приемом является внутривенное введение фибринолитических препаратов, таких, как стрептокиназа, с целью лизирования тромба. В критических случаях тромб удаляется посредством открытой легочной эмболэктомии. При подозрении на наличие у пациента, жалующегося на боли в груди, иногда в ассоциации с тахипное, кровохарканьем, плевральной крепитацией и выпотом, эмбола малого размера выполнение радиоизотопного сканирования легких является основным исследованием. Желательно выполнение рентгенографии грудной клетки и ЭКГ для того, чтобы исключить другие причины боли и коллапса. Если радиоизотопное сканирование легких показывает долевой или сегментальный дефект кровоснабжения, больному назначается гепаринотерапия и осуществляется тщательное наблюдение. В таких случаях важно найти источник эмболии; если при флебографии обнаруживается тромб в илеофеморальном сегменте, определяются показания к установке фильтра в нижнюю полую вену с целью предотвращения повторной эмболии. Терапия фенилином проводится всем больным, которые перенесли ТЭЛА, и обычно продолжается в течение 3-6 месяцев. ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ. В болевом пороге и толерантности имеются большие индивидуальные различия. Кроме этого, поверхностные раны вызывают меньшие боли, чем операции на органах грудной и брюшной полостей. Важно поставить больного в известность перед операцией о вероятном характере боли, ее продолжительности, предупредить его о том, что боль будет купирована введением сильнодействующих препаратов. Опиаты являются основным средством предотвращения и облегчения боли, а морфин остается наиболее часто используемым анальгетиком. Внутримышечное, внутривенное и подкожное введение препаратов используется более часто, чем пероральное, ректальное или чрескожное. Цель состоит в том, чтобы достигнуть устойчивой концентрации препарата в тканях. Однако эффективно действующая концентрация может быть различной у разных больных, так же как и в потребности введения могут быть индивидуальные пики и падения. К другим методам облегчения боли относят непрерывно поддерживаемые блокады нервов (например, эпидуральную анестезию) и использование ингаляционных анестетиков (например, закиси азота). За все неблагоприятные ситуации, происходящие в послеоперационном периоде, ответственность несет хирург. Это необходимо для достижения успеха в лечении больного. Нередко хирург пытается объяснить возникновение осложнений внешним влиянием или тяжестью сопутствующей патологии. Все последствия операции - хорошие и плохие - являются непосредственным результатом качества предоперационной подготовки, выполнения самой операции и послеоперационного ухода. Забота о пациенте предотвращает даже такие осложнения, как церебральный тромбоз или коронарную недостаточность. ЛИТЕРАТУРА 1. Альбицкий Б.А. Лекции по хирургии. Томск, 1976 2. Астапенко В.Г., Малиновский Н.Н. Практическое руководство по хирургическим болезням. Минск, 1984 3. Ахунбаев И.К., Олеференко Н.Ф. Справочник симптомов, синдромов болезней человека и диагностических проб. Фрунзе, 1973 4. Вилевич Г.Д., Бердов Б.А. Болезни оперированного желудка. М.,1977 5. Вицын Б.А., Благитко Е.М. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи. Новосибирск, 1983 6. Воскресенский К.В., Горелик С.П. Хирургия грыж брюшной стенки. М., 1965 7. Гальперин Э.И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М., 1987 8. Королев Б.А., Широкова А.П. Хирургия пожилого возраста. Горький, 1974 9. Кузин М.И. Хирургические болезни. М., 1986 10. Мариев А.И. Клинические лекции по паховым и бедренным грыжам. Петрозаводск, 1988, 1989 11. Маят В.С., Панцырев Ю.М. и соавт. Резекция желудка. Гастрэктомия. М., 1975 12. Мыш Г.Д. и соавт. Очерки клинической хирургии. Новосибирск, 1979 13. Неймарк И.И. Избранные главы частной хирургии. Барнаул, 1977 14. Панцырев Ю.М. Клиническая хирургия. М., 1988 15. Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., 1968 16. Петров Б.А., Гальперин Э.И. Хирургия внепеченочных желчных протоков. М., 1971 17. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. М., 1976 18. Рубашов С.М. Первые шаги в операционной и перевязочной. Кишинев, 1952 19. Русаков В.И. Основы частной хирургии. Ростов/Дон, 1976-1977 20. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 1986 21. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л., 1982 22. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. Санкт-Петербург, 1994 23. Хегглин Ю. Хирургическое обследование (перевод с немецкого). М., 1990 24. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Киев, 1972 25. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев, 1987 | |
| Просмотров: 14691 | Загрузок: 288 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 1.5/2 | |
| Всего комментариев: 0 | |
Форма входа |
|---|
Категории раздела | ||||
|---|---|---|---|---|
|
Полезные ссылки |
|---|
Поиск |
|---|
Наш опрос |
|---|
Дипломная работа на отделении "Сестринское дело"
Всего ответов: 10
|
Друзья сайта |
|---|
|
|
Статистика |
|---|
Онлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 |